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Attestation de qualité des matériaux d’excavation

* champs requis

Type de matériaux * Chantier de provenance

Entreprise de travaux*

Entreprise de transport

N° de chantier

Adresse

Période de travaux *

Site inscrit au cadastre des sites pollués ?

Oui

Non

Y a-t-il une suspicion de pollution ?

Oui

Non

Les matériaux contiennent-ils des PFAS ? (Rapport d'analyses obligatoire)

Oui

Non

Non determiné

Gamme de concentration pour les somme des 9 PFAS - A partir du 01.01.2026 : somme des 16 PFAS

Sélection	Type de déchet	Degré de pollution	Valeur
	Type A	Non pollué	≤ 0,5 µg/kg
	Type B	Faiblement pollué	≤ 2,5 µg/kg
	Type E	Pollué	≤ 5 µg/kg
		Non déterminé
≤ signifie inférieur ou égal

Personne responsable

Nom et prénom

Qualité, quantité et destination des matériaux d’excavation

Veuillez indiquer le nom de la décharge ou de l’installation de traitement de destination (entreprise de construction ou de transport pas suffisant). L’installation et/ou l’entreprise exploitante indiquée doit être au bénéfice d’une autorisation d’élimination des déchets au sens de l’art. 24 LGD ou 8 OMoD.

Qualité	Traitement	Quantité [to]	Volume [m3]	Installation d'élimination ou de valorisation	Localité

A partir de 200m3, le plan d'élimination des déchets doit obligatoirement être fourni (ci-dessous en pièce jointe)

Pièce(s) jointe(s)

(Un seul document PDF accepté, la taille est limitée à 5mo)