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Attestation de qualité des matériaux d’excavation

* champs requis

Chantier de provenance

Adresse

Période de travaux *

Parcelles concernées

Numéro CAMAC

Site inscrit au cadastre des sites pollués ?

Oui

Non

Y a-t-il une suspicion de pollution ?

Oui

Non

Les matériaux contiennent-ils des PFAS ? (Fournir les analyses)

Oui

Non

Gamme de concentration en PFAS

Sélection	Type de déchet	Degré de pollution	Valeur
	Type A	Non pollué	≤ 0,5 µg/kg
	Type B	Faiblement pollué	≤ 2,5 µg/kg
	Type E	Pollué	≤ 5 µg/kg
≤ signifie inférieur ou égal

Personne responsable

Nom et prénom

Adresse

Qualité, quantité et destination des matériaux d’excavation

Veuillez indiquer le nom de la décharge ou de l’installation de traitement de destination (entreprise de construction ou de transport pas suffisant). L’installation et/ou de l’entreprise exploitante indiquée doit être au bénéfice d’une autorisation d’élimination des déchets au sens de l’art. 24 LGD ou 8 OMoD.

Lot	Qualité	Traitement	Quantité [to]	Volume [m3]	Installation d'élimination	Localité
1
2
3

Pièces jointes

(Un seul document PDF accepté, la taille est limitée à 5mo)